ケアプラン（居宅サービス計画書）は、利用者が受ける介護サービスの基本方針を定める重要な書類です。ケアマネジャー（介護支援専門員）にとって、ケアプランの作成は最も核心的な業務と言えるでしょう。
しかし、「第1表と第2表の違いがわからない」「ニーズの書き方がうまくいかない」「例文がほしい」という声は少なくありません。この記事では、ケアプランの第1表・第2表・第3表の書き方を、具体的な例文とともにわかりやすく解説します。
ケアプランとは何か
ケアプランとは、要介護認定を受けた利用者が適切な介護サービスを受けるために作成される計画書のことです。正式には「居宅サービス計画書」と呼ばれ、利用者の心身の状態や生活環境を踏まえて、必要なサービスを組み立てるものです。
ケアプランの種類
- 居宅サービス計画書：在宅で介護サービスを受ける方のプラン
- 施設サービス計画書：介護施設に入所している方のプラン
- 介護予防サービス計画書：要支援の方のプラン
この記事では、最も作成頻度の高い「居宅サービス計画書」を中心に解説します。
ケアプランの構成
居宅サービス計画書は、第1表から第7表で構成されています。特に重要なのは以下の3つです。
- 第1表：居宅サービス計画書（1）── 利用者の基本情報、意向、総合的な援助の方針
- 第2表：居宅サービス計画書（2）── 具体的なニーズ、目標、サービス内容
- 第3表：週間サービス計画表 ── 1週間のサービススケジュール
ケアプランはケアマネジャーが一方的に作るものではなく、利用者やご家族の意向を反映させ、サービス担当者会議で多職種と検討して作成するものです。
とはいえ、最初のうちは表現の引き出しが少なく、一文を書くのに時間がかかりがちです。状態像ごとの記載例がまとまった文例集を手元に置いておくと、言い回しに迷ったときの参考になります。
第1表の書き方と例文
第1表は、ケアプランの全体像を示す重要な部分です。利用者の意向と総合的な援助の方針を記載します。
「利用者及び家族の生活に対する意向」の書き方
ここには、利用者本人とご家族がどのような生活を望んでいるかを記載します。利用者本人の言葉をできるだけそのまま使うのがポイントです。
例文1（利用者本人の意向）：
「膝が痛いけど、できるだけ自分のことは自分でやりたい。家で暮らし続けたい。」
例文2（家族の意向）：
「仕事があるので日中は見守れません。本人が安全に過ごせるよう支援してほしいです。」
例文3（認知症のある方の場合）：
「本人からの明確な意向の表出は困難な状態。表情やしぐさから、穏やかに過ごしたいという意向がうかがえる。家族の意向：『住み慣れた家で穏やかに過ごさせてあげたい』」
「総合的な援助の方針」の書き方
総合的な援助の方針は、ケアプラン全体の方向性を示すものです。以下の要素を含めて書きましょう。
- 利用者の意向を踏まえた援助の方向性
- 生活全体を見据えた方針
- 緊急時の対応方針
例文1：
「膝の痛みを軽減しながら、日常生活動作の維持・向上を図ります。ご本人の『自分でできることは自分でやりたい』という意向を尊重し、自立支援の視点でサービスを組み立てます。日中はご家族が不在のため、安全な生活環境の確保に配慮します。体調の急変時は、かかりつけ医○○クリニックに連絡し、指示を仰ぎます。」
例文2（認知症のある方）：
「認知症の進行に伴う行動・心理症状（BPSD）に配慮しながら、穏やかに在宅生活を継続できるよう支援します。ご家族の介護負担の軽減にも取り組み、本人とご家族双方の生活の質の維持を目指します。緊急時は△△病院（TEL: 000-0000-0000）に連絡します。」
第2表の書き方と例文
第2表はケアプランの核心部分です。利用者のニーズ（生活全般の解決すべき課題）、目標、サービス内容を具体的に記載します。
ニーズ（生活全般の解決すべき課題）の書き方
ニーズは、アセスメントの結果から導き出される利用者の課題です。以下のポイントを意識しましょう。
- 利用者の生活上の困りごとを、利用者の視点で書く
- 「〜したい」「〜できるようになりたい」というポジティブな表現にする
- 具体的に書く（あいまいな表現を避ける）
例文：
- 「膝の痛みを和らげて、自分で歩いてトイレに行きたい」
- 「栄養バランスの良い食事をとり、健康を維持したい」
- 「転倒の不安なく、安全に自宅で暮らし続けたい」
- 「入浴の介助を受けながら、清潔を保ちたい」
長期目標と短期目標の書き方
長期目標は6か月〜1年程度の目標、短期目標は3か月程度の目標を設定します。
ニーズ：「膝の痛みを和らげて、自分で歩いてトイレに行きたい」
長期目標（期間：6か月）：
「日中は自力でトイレに行くことができる」
短期目標（期間：3か月）：
「手すりを使って、介助なしで廊下からトイレまで移動できる」
サービス内容の書き方
短期目標を達成するために必要なサービス内容を具体的に記載します。
例文：
- 「訪問リハビリにて、下肢筋力強化のための運動プログラムを実施（週2回）」
- 「通所介護にて、歩行訓練を含む機能訓練に参加（週2回）」
- 「福祉用具貸与にて、トイレ・廊下に手すりを設置」
- 「訪問介護にて、夜間のトイレ介助を実施（毎日）」
第2表の「ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容」は論理的につながっていなければなりません。ニーズから逆算して目標とサービスを設定しましょう。
この「ニーズから逆算する」考え方は、ケアマネ試験の学習範囲である介護支援分野でも体系的に扱われています。これからケアマネを目指す方は、試験用テキストで全体像を押さえておくと実務の理解も深まりやすいです。
第2表の記入例（まとめ）
ニーズ：栄養バランスの良い食事をとり、健康を維持したい
長期目標（6か月）：1日3食、バランスの良い食事を摂取できる
短期目標（3か月）：配食サービスを利用し、栄養バランスの取れた昼食を摂取できる
サービス内容：配食サービスにて昼食を提供（週5回）／訪問介護にて食事準備の支援（朝・夕、週5回）
第3表（週間サービス計画表）の書き方
第3表は、第2表で決めたサービスを1週間のスケジュールに落とし込んだものです。曜日ごとにどのサービスを何時に利用するかを一目でわかるように記載します。
書き方のポイント
- サービスの種類、事業所名、利用時間を記載する
- 週単位以外のサービス（月1回の訪問診療など）は備考欄に記載する
- 利用者の日常生活の流れ（起床、食事、入浴、就寝など）も記載しておくと、生活全体の把握に役立つ
ケアプラン作成でよくある失敗と対策
ケアプラン作成で陥りがちな失敗パターンとその対策を紹介します。
失敗1：ニーズが抽象的すぎる
NG例：「健康に暮らしたい」
OK例：「血圧を安定させ、めまいなく日常生活を送りたい」
ニーズが抽象的だと、目標やサービス内容も曖昧になります。具体的な生活場面に結びつけて書くようにしましょう。
失敗2：目標が達成困難すぎる
NG例：「一人で外出して買い物ができる」（要介護4の方の場合）
OK例：「訪問介護の支援を受けながら、日用品の買い物ができる」
目標は利用者の現在の状態に合った、現実的に達成可能なものにしましょう。達成困難な目標は、利用者のモチベーション低下にもつながります。
失敗3：サービスありきのプランになっている
「デイサービスを使いたいから」というサービスありきの発想ではなく、ニーズから出発してサービスを選定することが大切です。ニーズ→目標→サービスの順番を守りましょう。
失敗4：モニタリングでプランを見直していない
ケアプランは一度作ったら終わりではなく、定期的なモニタリングで評価し、必要に応じて見直す必要があります。少なくとも月1回の訪問でモニタリングを行い、プランが利用者の現状に合っているか確認しましょう。
運営指導（旧実地指導）では、ケアプランの内容が適切かどうかもチェックされます。特に「ニーズと目標の整合性」「モニタリングの実施状況」は重点的に確認されるポイントです。
ケアプランの書き方を学べるリソース
ケアプランの書き方をさらに深く学びたい方に向けて、役立つリソースを紹介します。
- ジョブメドレー（なるほど！ジョブメドレー）ではケアプランの基本から応用まで詳しく解説されています
- カイポケ（公式サイト）では居宅サービス計画書の様式ダウンロードや記入例が提供されています
- 厚生労働省の介護サービス計画に関する通知・ガイドラインも、正式な記載要領の確認に役立ちます（厚生労働省ページ）
ケアプランの土台になるのはアセスメントです。情報収集や課題分析の進め方を解説した書籍も、書き方に行き詰まったときの見直しに使えます。
よくある質問（Q&A）
Q. ケアプランは利用者本人が自分で作成することもできますか？
はい、「セルフプラン（自己作成）」として、利用者本人やご家族がケアプランを作成することも制度上は可能です。ただし、専門的な知識が必要なため、多くの場合はケアマネジャーに作成を依頼します。
Q. ケアプランの見直しはどのタイミングで行いますか？
月1回のモニタリング訪問で評価を行い、必要に応じて見直します。また、利用者の状態に大きな変化があった場合（入院、要介護度の変更など）は、その都度プランを見直す必要があります。認定更新時も見直しのタイミングです。
Q. 新人ケアマネがケアプラン作成で最も気をつけるべきことは何ですか？
アセスメントを丁寧に行うことです。ケアプランの質は、アセスメント（情報収集・課題分析）の質で決まると言っても過言ではありません。利用者の心身の状態だけでなく、生活環境、家族関係、本人の意向まで、幅広く情報を収集してからプランを作成しましょう。
まとめ
ケアプランの書き方について、以下のポイントを押さえておきましょう。
- 第1表は利用者の意向と全体方針、第2表はニーズ・目標・サービス内容、第3表は週間スケジュール
- 利用者の言葉をできるだけそのまま使い、リアリティのあるプランにする
- ニーズは具体的に、目標は達成可能な範囲で設定する
- ニーズ→長期目標→短期目標→サービス内容の論理的なつながりを意識する
- サービスありきではなく、ニーズから出発してサービスを選定する
- 定期的なモニタリングでプランを見直し、利用者の現状に合わせる
ケアプランは利用者の生活を支える設計図です。「この方にとって何が大切か」を常に考えながら、質の高いケアプランを作成していきましょう。
